モニタリングでは、みんな何をどこまで聞いているんだろう？
職場では「20分くらいで」と言われていますが、私は平均30分ほどかかります。
訪問先までの往復時間を含めると、1件で1時間近くかかることもあります。
時間はかかっていても雑談が中心になり、「必要な情報を聞き逃していないかな」「確認するべきことをきちんと聞けているかな」と不安になることがあります。
そこでこの記事では、毎月のモニタリングで確認したい内容を、訪問時に使いやすい7項目にまとめました。
訪問でそのまま使えるモニタリングチェックリスト
ここからは、私がモニタリングで確認している内容を紹介します。
まずは、訪問時にそのまま使えるチェックリストで全体を確認し、そのあとに時間の目安や項目ごとの聞き方を詳しく説明します。
時間がない方は、最初の表だけでも参考にしてください。
| 確認項目 | 質問例 |
|---|---|
| 体調・生活 | この1か月で体調や生活に変化はありましたか？ |
| サービス利用 | デイやヘルパーは予定どおり利用できましたか？ |
| 満足度 | サービスで困っていることはありませんか？ |
| 目標の達成状況 | 前よりできるようになったことはありますか？ |
| 自宅での様子 | 転倒や服薬、食事などで変わったことはありますか？ |
| 家族の負担 | 介護の負担や困りごとは増えていませんか？ |
| 新しい希望 | 今後、利用したい支援や困っていることはありますか？ |
モニタリングは何分くらい？10分でもいい？
導入文でもお伝えしたように、私のモニタリング時間は平均30分ほどですが、すべての利用者さんに同じ時間がかかるわけではありません。
状態が安定している場合は、10分ほどで終わることもあります。
調べてみると、モニタリングに「何分以上」という決まりないことがわかりました。
| 利用者さんの状況 | 私の訪問時間の目安 |
|---|---|
| 状態が安定している | 10～20分 |
| サービスについて相談がある | 30分前後 |
| 体調変化や家族の悩みがある | 1時間近く |
大切なのは時間の長さではなく、利用者さんの変化やサービスの利用状況など、必要な確認ができたかどうかです。
モニタリングで確認したい7項目
厚生労働省の記載要領では利用者・家族の意向や満足度、目標の達成度、サービス事業者との調整、ケアプラン変更の必要性などを記録するとされています。
これを実際の訪問で使いやすい7項目に整理しました。
1．体調や生活に変化はないか
最初に前回の訪問から体調や生活が変わっていないか確認します。
・この1か月で体調に変化はありませんでしたか？
・転倒したり、病院を受診したりしたことはありませんか？
・薬の変更はありませんでしたか？
・食事や睡眠、排泄で気になることはありませんか？
「変わりないですか？」だけでは「変わりない」で終わるため、項目を分けて聞くようにしています。
2．サービスを予定どおり利用できているか
デイサービス、訪問介護、訪問看護などを予定どおり利用できているか確認します。
休んだ日がある場合は、体調不良、本人の拒否、家族の都合など、理由も聞いておきます。
3．サービスに困りごとはないか
サービスの満足度を確認します。
・デイサービスはどうですか？
・ヘルパーさんにお願いしにくいことはありませんか？
「問題ありませんか？」と聞くより「困っていることはありませんか？」と聞いた方が話してもらいやすいと感じます。
4．ケアプランの目標に近づいているか
ケアプランに書かれている短期目標を確認します。
例えば「安全に外出できる」という目標なら実際にどこまで外出できたか、転倒や不安はなかったかを聞きます。
目標を達成できたかだけでなく今の目標を続ける必要があるかも考えます。
5．訪問時に見るポイント
本人の話だけでなく自宅での様子も見ます。
座って話すだけでなく、利用票に判子をもらうためにわざと動いてもらうようにしています。
・歩き方や立ち上がり
・室内の整理状況
・手すりや福祉用具の使用状況
・薬の管理
・室温や季節への対応
訪問だからこそ気づける変化があります。
6．家族の負担が増えていないか
本人の状態が変わっていなくても家族の負担が増えていることがあります。
・介護で困っていることはありませんか？
・夜は眠れていますか？
・今のサービスの回数で大丈夫ですか？
本人の前では話しにくそうな場合は、家族の表情や様子にも注意します。
7．新しい困りごとや希望はないか
最後にこれから希望することを確認します。
・サービスを増減したいですか？
・福祉用具を検討したいですか？
・ショートステイを利用したいですか？
・通院や買い物に困っていますか？
・家族だけでは介護が難しくなってきたと感じますか？
新しい課題があればケアプランの変更やサービス事業所との調整が必要か判断します。
20～30分で進めるための順番
モニタリングを20～30分で進めたいときは、最初に時間の目安を伝えておくと話を整理しやすくなります。
「今日はこの1か月の様子を、30分ほどで確認させてください」と伝えてから始めてもよいと思います。
私は訪問前に記録や地域連携シートを見て、確認したいことを2～3個決めています。
例えば、初回訪問で確認できなかった年金や所得、受診状況、家族の連絡先などです。
年金や所得は聞きにくい内容なので、
「利用できる制度やサービス料金を確認するために伺ってもよいですか？」
と、聞く理由を先に伝えるようにしています。
確認する順番は、次のように優先順位をつけると進めやすくなります。
- 訪問前聞くことを2～3個決める
前回の記録や地域連携シートの空欄を確認します。
- 最初に体調・生活・自宅内の変化（①・⑤）
転倒、受診、薬、食事、睡眠などを確認します。
- 次にサービスの利用状況と家族の負担（②・③・⑥）
サービスの困りごとや家族の負担を確認します。
- 続いて目標の達成状況と新しい希望（④・⑦）
目標に近づいているか、新しい希望がないかを聞きます。
- 最後に不足している情報と今後の対応
今回確認すると決めた情報を聞き、必要な対応を共有します。
モニタリング後の記録も忘れずに
確認した内容に加えて、ケアマネとしての判断や今後の対応も記録します。
「変化なし」の場合も、何を確認して変化がないと判断したのかが分かるように残しましょう。
まとめ：時間より必要な変化を確認できたかが大切
ケアマネのモニタリングに「何分なら正解」という決まりはありません。
状態が安定していれば短時間で終わることもあり、体調の変化や家族からの相談があれば時間がかかることもあります。
20～30分で進めたいときは、訪問前に確認することを2～3個決め、次の順番を意識すると進めやすくなります。
- 体調や生活に変化がないか
- サービスの利用状況や家族の負担
- ケアプランの目標や新しい希望
私も、雑談だけで終わってしまい「必要な情報を聞けなかったのでは」と不安になることがありますが、モニタリングで大切なのは、早く終わらせることではありません。
利用者さんや家族の変化に気づき、必要な支援につなげられたかを振り返ることだと思います。
この記事が、自分なりのモニタリングの進め方を少しずつ見つけるきっかけになればうれしいです。
モニタリング以外の業務や実際の働き方を知りたい方は、「ケアマネの仕事内容と1日の流れ」も参考にしてください。
参考
・厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」
・厚生労働省「居宅介護支援事業所及び介護支援専門員の業務等の実態に関する調査」
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