「モニタリングでは何をどこまで聞けばいいの？」
新人ケアマネの私は他のケアマネのモニタリングに同行したことがありません。そのため、自分の進め方が合っているのか不安になることがあります。
職場では「20分くらいで」と言われましたが実際は30分ほどかかることが多く、相談が続くと1時間になることもあります。特に話すことがない利用者さんは10分ほどで終わります。
調べてわかったのはモニタリングに「何分以上」という決まりはないということです。
大切なのは時間ではなくケアプランどおりに生活できているか、目標やサービスを見直す必要がないかを確認することです。
モニタリングは10分でもいい？
必要な確認ができていれば10分で終わること自体は問題ありません。
厚生労働省の調査でも訪問の平均滞在時間は「15分未満」「15～30分未満」「30～60分未満」「60分以上」に分かれており、実際の滞在時間には幅があります。
- 状態が安定し特に変化がない人は10～20分
- サービスについて相談がある人は30分前後
- 体調変化や家族の悩みがある人は1時間近く
このように利用者さんの状況によって時間が変わるのは自然なことだと思います。
ただし「話すことがない＝確認することがない」ではありません。短時間でも必要な項目を一通り確認することが大切です。
モニタリングで確認したい7項目
厚生労働省の記載要領では利用者・家族の意向や満足度、目標の達成度、サービス事業者との調整、ケアプラン変更の必要性などを記録するとされています。
これを実際の訪問で使いやすい7項目に整理しました。
1．体調や生活に変化はないか
最初に前回の訪問から体調や生活が変わっていないか確認します。
- 転倒や体調不良はなかったか
- 病院を受診したか
- 薬が変更になったか
- 食事や睡眠は取れているか
- 歩行や排泄に変化はないか
「変わりないですか？」だけでは「変わりない」で終わるため、項目を分けて聞くようにしています。
2．サービスを予定どおり利用できているか
デイサービス、訪問介護、訪問看護などを予定どおり利用できているか確認します。
休んだ日がある場合は、体調不良、本人の拒否、家族の都合など、理由も聞いておきます。
3．サービスに困りごとはないか
「デイサービスはどうですか？」
「ヘルパーさんにお願いしにくいことはありませんか？」
このように聞きサービスへの満足度を確認します。
「問題ありませんか？」と聞くより「困っていることはありませんか？」と聞いた方が話してもらいやすいと感じます。
4．ケアプランの目標に近づいているか
ケアプランに書かれている短期目標を確認します。
例えば「安全に外出できる」という目標なら実際にどこまで外出できたか、転倒や不安はなかったかを聞きます。
目標を達成できたかだけでなく今の目標を続ける必要があるかも考えます。
5．自宅での暮らしに変化はないか
本人の話だけでなく自宅の様子も見ます。
- 歩き方や立ち上がり
- 室内の整理状況
- 手すりや福祉用具の使用状況
- 薬の管理
- 室温や季節への対応
訪問だからこそ気づける変化があります。
6．家族の負担が増えていないか
本人の状態が変わっていなくても家族の負担が増えていることがあります。
「介護で困っていることはありませんか？」
「夜は眠れていますか？」
「今のサービスの回数で大丈夫ですか？」
本人の前では話しにくそうな場合は家族の表情や様子にも注意します。
7．新しい困りごとや希望はないか
最後にこれから希望することを確認します。
- サービスを増減したい
- 福祉用具を検討したい
- ショートステイを利用したい
- 通院や買い物に困っている
- 家族だけでは介護が難しくなってきた
新しい課題があればケアプランの変更やサービス事業所との調整が必要か判断します。
20～30分で進めるための順番
時間を意識するときは次の順番で聞くと整理しやすいと思います。
- 体調と生活の変化
- サービスの利用状況と満足度
- ケアプランの目標達成状況
- 家族の負担
- 新しい困りごとや希望
訪問の最初に「今日はこの1か月の様子を確認させてください」と伝えると話の目的がわかりやすくなります。
話が長くなりそうな場合は「その件は事業所にも確認して、改めてご連絡します」と一度区切る方法もありますが、利用者さんの何気ない話から生活の変化や本音が見つかることもあります。時間だけを気にして話を切り上げるのではなく、必要な話かを考えながら聞くことが大切だと思います。
モニタリング記録に残すこと
モニタリング後は聞いた内容だけでなく、ケアマネとしての判断も記録します。
- 訪問日時・場所・面談した人
- 本人・家族の意向や満足度
- サービスの実施状況
- 目標の達成状況
- 心身や生活の変化
- ケアプラン変更の必要性
- 事業所などへ連絡・調整する内容
「変化なし」だけではなく何を確認して変化なしと判断したのかがわかる記録を残すことが大切です。
まとめ：時間より必要な確認ができたか
モニタリングには、10分、20分、30分という決まりはありません。
状態が安定している人なら10分ほどで終わることもあり、体調変化や家族の相談があれば1時間かかることもあります。
大切なのは次の点を確認できていることです。
- 本人と家族の意向・満足度
- サービスの実施状況
- 心身や生活の変化
- ケアプランの目標達成状況
- 新しい課題と計画変更の必要性
私もまだ新人ケアマネなので「この聞き方でいいのかな」と迷うことがあります。
それでも時間を正解にするのではなく、利用者さんの生活を確認し必要な支援につなげられたかを大切にしていきたいと思います。
参考
・厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」
・厚生労働省「居宅介護支援事業所及び介護支援専門員の業務等の実態に関する調査」
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