給付管理では、何をどこまで確認すればいいの？
加算のⅠやⅡ、Ⅱ1は、何が違うの？
ケアマネの毎月の定例業務の一つに、各事業所から届いた前月分の実績を確認・取りまとめ10日までに給付管理票を国保連へ提出する「給付管理」があります。
実績には事業所ごとに異なる加算が記載されています。
加算は〇〇Ⅰ・〇〇Ⅱ・〇〇Ⅱ1など種類も多く、ケアマネになったばかりの頃は何を意味する数字なのか分からず戸惑いました。
また実績と一緒に各事業所の計画書や報告書が届くことも多く、月初は確認する書類が一気に増えます。
私はこれまで、事業所番号や被保険者番号を間違え請求が返戻になったことがあります。
区分変更の結果が出ていない場合は月遅れ請求となり、福祉用具も利用期間によって請求額が異なることがあるため事業所への確認が必要です。
この記事では、私が実際に行っている実績確認から国保連請求までの流れと、新人ケアマネが間違えやすい確認ポイントを紹介します。
給付管理とは
給付管理とは、利用者が前月に利用した介護サービスの実績を確認し「給付管理票」を作成して国保連へ提出する業務です。
訪問介護やデイサービス、福祉用具などの各事業所は、それぞれが提供したサービス費を国保連へ請求します。
ケアマネは、各事業所から届いた実績とケアプランに位置づけたサービス内容を確認し、利用者ごとの給付管理票を提出します。
給付管理のおおまかな流れは、次のとおりです。
- 各事業所から前月の実績が届く
- 予定と実績に違いがないか確認する
- 加算や利用回数、単位数などを確認する
- 介護ソフトへ実績を入力する
- 給付管理票を作成し、10日までに国保連へ提出する
国保連は、各事業所が提出した請求内容とケアマネが提出した給付管理票を照合します。
内容が一致しない場合は請求が返戻となり、事業所への支払いが遅れることがあります。
給付管理は数字を入力するだけではなく各事業所の実績を正しく確認することが大切な業務です。
実績で確認するポイント
月が変わると訪問介護やデイサービス、訪問看護、福祉用具など、各事業所から前月分の実績が届きます。
実績と一緒に個別援助計画書やモニタリング報告書などが届くことも多いため、月初は確認する書類が一気に増えます。
実績が届いたら主に次の項目を確認します。
- 利用者名と被保険者番号
- 介護保険事業所番号
- サービスを利用した日と回数
- 予定と実績に違いがないか
- 加算の追加や変更がないか
- 入院や利用中止が反映されているか
- 福祉用具の利用期間と請求額
- 区分変更中や認定結果待ちではないか
特に戸惑うのが事業所ごとに異なる加算です。
実績にはⅠ・Ⅱ・Ⅱ1など似た名称が並び、ケアマネになったばかりの頃は何が違うのか分からないこともありました。
前月と異なる加算が記載されている場合や予定にない項目が追加されている場合は、そのまま入力せず事業所へ確認します。
給付管理では、すべての加算の算定要件をケアマネが暗記する必要はないと思います。
ただし、前月から何が変わったのか、ケアプランやサービス提供票と一致しているかを確認することは大切です。
実績に違いがあるときは事業所へ確認する
サービス提供票の予定と事業所から届いた実績が一致しないこともあります。
- 予定していた日にサービスを利用していない
- 利用回数が増減している
- 前月にはなかった加算が追加されている
- サービスの開始日や終了日が異なる
- 入院やショートステイの利用が反映されていない
- 福祉用具の請求が1か月分か半月分か分からない
違いを見つけたときは自分の判断で修正せず、まず事業所へ確認します。
加算についても、前月と異なる場合は「今月から変更になった理由」と「いつから算定しているのか」を聞いておくと整理しやすくなります。
私は確認した内容は経過記録に残すようにしています。
分からないまま入力を進めるよりも、事業所へ確認してから実績を確定する方が返戻や修正を防ぎやすいと感じます。
区分変更中は月遅れ請求になることがある
請求時点で新しい介護度が確定していない場合は、認定結果を待ってからの請求となります。
認定結果が翌月10日の請求期限に間に合わなければその月は給付管理票を提出せず、結果が確定した後に「月遅れ請求」を行います。
月遅れ請求とは通常の請求時期よりも後の月に請求することです。
区分変更中の利用者がいる場合は、各サービス事業所にも認定結果待ちであることと、月遅れ請求になる可能性を伝えておきます。
認定結果が分かったら介護度や認定期間を確認し、各事業所と請求時期を合わせて給付管理を行います。
要支援の実績は地域包括支援センターへ早めに提出する
私の職場では、地域包括支援センターから委託を受けている要支援の利用者も担当しています。
要支援の利用者については各事業所から届いた実績を確認した後、地域包括支援センターへ提出します。
地域包括支援センターでの確認や請求作業があるため、居宅内の給付管理より締切が早く設定されています。
そのため月初はまず要支援の利用者の実績から確認するようにしています。
まとめ｜給付管理は実績を一つずつ確認することが大切
給付管理は各事業所から届いた実績を確認し、給付管理票を国保連へ提出する毎月の定例業務です。
確認する主な項目は、次のとおりです。
- 予定と実績が一致しているか
- 利用回数や加算に変更がないか
- 被保険者番号や事業所番号に誤りがないか
- 区分変更中で月遅れ請求になる人はいないか
- 要支援の実績を期限までに地域包括支援センターへ提出できているか
給付管理は実績を介護ソフトへ入力するだけの仕事ではありません。
数字や加算の違いに気づき、必要なときに事業所へ確認することが返戻を防ぐことにつながります。
私も加算の意味が分からなかったり、番号を間違えて返戻になったりしながら覚えてきました。
最初からすべてを理解するのは難しい業務です。
分からないことをそのままにせず、一つずつ確認しながら自分なりの進め方を作っていけばよいと思います。
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